FIV para pacientes de edad materna avanzada 38

Dra. Marta Zermiani
Ginecologa de la Clinica Tambre, Clínica Tambre

Categoria:
Baja reserva ovárica, Edad materna avanzada, Endometriosis, Tasas de éxito

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En este video podrás descubrir:
  • ¿Cuánto podemos esperar de un tratamiento de fertilidad después de los 38? Cuales son las limitaciones y opciones?
  • ¿Qué es el envejecimiento ovárico?
  • ¿Un valor bajo de reserva ovárica es el único factor a tomar en cuenta a la hora de decidir un tratamiento?
  • ¿Cuáles son los factores de pronóstico para el éxito de la FIV en la edad materna avanzada?
  • ¿Cuál es la probabilidad de un nacimiento vivo y genéticamente sano?
  • ¿ Es importante recurrir a un Diagnostico Genético Pre- implantación?

¿Qué edad se considera edad materna avanzada? ¿Cuáles son los riesgos relacionados con la edad materna avanzada? ¿Qué opciones tengo?

Durante este webinar hemos hablado con la Dra. Marta Zermiani, Especialista en Fertilidad de la Clínica Tambre, Madrid, de las opciones de  FIV para mujeres con mas de 38 años.

¿Qué es la reserva ovárica?

La reserva ovárica indica el número de óvulos disponibles en los ovarios en un momento determinado. 

Nacemos con un grupo de ovocitos ya determinado y los vamos gastando a lo largo de nuestra vida reproductiva. Normalmente en la pubertad son unos 400.000, a los 37 años ya bajan a 27.000, y con la menopausia llegan a unos 1000 y finalmente se anulan porque dejan de funcionar los ovarios.

Los factores que influyen en la reserva ovárica son:

  • Edad 
  • Sustancias tóxicas 
  • Patologías ginecológicas: como la endometriosis qué puede afectar el número de la y la calidad de los ovocitos;
  • Cirugía ovárica 
  • Antecedentes familiares de menopausia precoz o fallo ovárico 
  • Terapias oncológicas

Se calcula haciendo una ecografía trasvaginal con recuento de folículos antrales y con la analica de sangre Hormona Antimulleriana (AMH), indicando como valores: Normal: 1-3.5ng/ml, Alta: > 3.5-4ng/ml y Baja: < 1ng/m. 

Siempre hay qué relacionar estos valores con la historia médica de cada paciente. 

Edad y fertilidad

Con la edad lo qué pasa es qué baja la calidad y hay más riesgo de aneuploidía, o sea de alteraciones cromosómicas, y mas riesgo de abortos y entonces baja la el porcentaje de los nacidos vivos. Esto está relacionado sobre todo con un mecanismo que tiene el ovario interno: es como una incapacidad qué tienen los ovocitos en el momento de fusionarse con los espermatozoides para generar una correcta configuración cromosómica.

Perspectivas de tratamiento y limitaciones

La FIV ( Fecundación in Vitro) se puede hacer con varias combinaciones:

  • Óvulos propios y semen de la pareja 
  • Óvulos propios y semen de donante 
  • Ovodonación (con semen de la pareja o de donante) 
  • ROPA- método para parejas de mujeres

El objetivo es obtener más ovocitos de los qué normalmente produce una mujer durante su fase de ovulación una vez por mes. Normalmente produce 1 o 2 folículos por mes. 

Con la FIV nosotros provocamos la ovulación para poder aspirar los folículos y obtener los ovocitos y poderlos fecundar en el laboratorio el tratamiento de fiv. Normalmente se empieza con la regla que puede ser una regla espontánea o una regla provocada por él

la píldora o los anticonceptivos; se realiza una ecografía para ver qué todo esté bien y si todo está bien se empieza la estimulación ovárica qué consiste en suministrar hormonas sobre todo por vía subcutánea y se monitoriza la estimulación con varias de ecografía para ver cómo los folículos van creciendo y justo antes de que ovulen,  se realiza la punción, se provoca la descarga ovulatoria y 36 horas después se aspiran los folículos de donde se obtienen los ovocitos qué  se fecundan con los espermatozoides y cinco días después tenemos los embriones en día 5. Normalmente el primer embrión se transfiere y si hay más, los otros se congelan para otros intentos.

La fertilidad depende de la edad pues también el éxito del tratamiento de la fecundación in vitro depende de la edad: cuando tenemos menos de 35 años la con la FIV podemos llegar

a una tasa de embarazo de un 62%, en cambio entre 35 y 39 años baja a 58% y por encima de 39 bajamos más a 42%. El porcentaje de nacidos vivos va bajando con la edad: empieza con 40% más o menos y baja hasta un menos de 5% para las mujeres en por encima de 44 años. Con un tratamiento de ovodonación la tasa de éxito sube notoriamente debido al hecho qué utilizamos ovocitos de una donante muy joven. 

¿Qué opciones tengo?

A. FIV + DGP (Diagnóstico Genético Pre-Implantacional)

Mismo procedimiento que la FIV normal para la estimulación ovárica + biopsia de los blastocistos (embriones D+5 o D+6) antes de la transferencia 

  • Selecciona embriones cromosómicamente normales (euploides) 
  • Aumenta las posibilidades de tener un bebé sano al reducir el riesgo de aborto y aumentar la posibilidad de embarazo por transferencia 
  • Reduce la duración del tratamiento y el número de ciclos necesarios para lograr el embarazo

Lo que hacemos es sacar una muestra de las células, o sea un grupito de las células cuando el embrión está en el estadio de blastocisto y analizar estas células en el laboratorio de genética mientras tanto los embriones normalmente se congelan y esto nos sirve para saber si los embriones que tenemos son normales o no porque como habéis visto al principio a partir de los 38/ 40 años es cuando sube la curva de las alteraciones cromosómicas y tenemos muchos más embriones que son alterados y que darían lugar a abortos o test de embarazos negativos o aún peor alteraciones en la salud fetal. Ell DGP nos permite descartar los embriones alterados y transferir solamente los embriones normales bajando el riesgo de aborto y aumentando mucho el porcentaje de embarazo.

B. OVODONACIÓN

En este tratamiento utilizamos los ovocitos de una donante, los fecundamos con el semen de la pareja o del donante, y transferimos los embriones a la mujer receptora. 

La DONANTE:

  • Donantes de óvulos< 30 años 
  • Sin problemas reproductivos 
  • Pruebas psicológicas, médicas y genéticas 
  • Anonimato garantizado 
  • Características físicas 
  • Estimulación ovárica y punción

RECEPTORA:

– Sincronización con la donante: se sincroniza la regla de la donante con la regla de la receptora

– Preparación endometrial: la receptora comenzará a tomar la medicación para preparar el útero para recibir al embrión

– Transferencia embrionaria: una vez fecundado el ovulo con el semen, se crea el embrión y se transfiere.

– Gestará al bebé, es la madre real 

La selección de la donante será realizada por el centro en el respeto del anonimato en base a:  

  • Características físicas: altura, peso, color ojos, cabello, piel 
  • Grupo sanguíneo
  • Fenomatch®: un software que emplea técnicas de biometría facial para comparar parecidos genéticos y nos permite mejorar la selección en base a la similitud fenotípica.
  • Comunicación médico-paciente: hay una entrevista con el medico 
  • Matching inmunológico (KIR AA/ HLAC1C1) 
  • Matching genético

Se puede también realizar el DGP con un tratamiento de ovodonación: 

en este caso el porcentaje de éxito es de 83%, y sin DPG 67%

Conclusiones

Los ovarios tienen un tiempo óptimo de correcto funcionamiento, así que cuanto antes mejor • Las mujeres tienen que ser conscientes de la edad cuando se habla de fertilidad o resultados reproductivos 

  • A partir de los 38 años debemos añadir DGP a la FIV para aumentar las tasas de embarazo 
  • Cuando la reserva ovárica es muy baja debemos pensar en la ovodonación como solución

 

 

¿Qué edad se considera edad materna avanzada? ¿Cuáles son los riesgos relacionados con la edad materna avanzada? ¿Qué opciones tengo? - Questions and Answers

¿Es necesario hacer un diagnóstico genético preimplantación para una FIV con mis óvulos? Tengo 43 años y no tengo pareja, debería recurrir a un donante de semen.

En este caso el tema es que a partir de los 40 las alteraciones cromosómicas en los embriones son mucho más frecuentes y para evitar tener embriones y transferir embriones con alteraciones cromosómicas,  recomendamos siempre una FIV con tus óvulos si la reserva ovárica lo permite y añadir el diagnóstico genético pre implantación.

Tengo 39 años recién cumplidos. Tenía dos embriones euploides, me hicieron el transfer de uno y no implantó. Voy a hacerme el test de endometrio para no desperdiciar el último embrión sano. ¿Crees que merece la pena?

Pues sí creo que sí muchísimo porque el problema que tenemos cuando tenemos un fallo con un embrión aneuploide es que estamos seguros de la parte del embrión, no podemos pedirle más a un embrión, hasta el día de hoy, solamente ser normal y ser sano.  En cambio con el endometrio tenemos muchas más dudas porque lo que hacemos normalmente cuando preparamos el endometrio es solamente mirar si crece bien y si es normal a nivel morfológico, a nivel del aspecto ecográfico. En cambio el test del endometrio es un test mucho más completo: es un test genético que mira lo que es la ventana de implantación, el riesgo que hay de endometritis crónicas, de infecciones, y si la flora endometrial es normal. Nos da mucha más información sobre el endometrio y  la salud del endometrio, y también nos da pistas sobre los tratamientos en el caso de otra transferencia: si tenemos que dar más o menos progesterona por ejemplo. Así qué yo creo qué es lo que hay que hacer cuando en el caso de embriones aneuploides.

Tengo 38 años y he hecho una FIV. 2 Transfers al día 5 de embriones de calidad A, pero no se implantaron. ¿A qué se debe la falta de implantación?

Buena pregunta, en el sentido que nosotros cuando tenemos un fallo de implantación no sabemos de quién es la culpa porque la implantación depende del embrión y del endometrio. A partir de los 38 años es cuando aumentan los embriones con alteraciones cromosómicas o sea qué puede ser que ambos embriones a pesar de ser de calidad A y de ser embriones blastocistos del día 5 puede que hayan tenido ambos alteraciones cromosómicas y no se hayan implantado, pero también puede ser que haya habido algo al nivel endometrial. Normalmente el fallo de implantación cuando no implantan los embriones, puede depender de los embriones, del endometrio o de la  comunicación entre los dos. La opción que veo más adecuada es hacer otro ciclo y esta vez sí que haría un diagnóstico genético preimplantación para estar seguros que por lo menos el problema no viene de ahí porque es lo que suele ser más frecuente en estas edades. En cambio el tema endometrial cuando tenemos fallos en embriones aneuploides, sí qué tenemos que ponernos a buscar bien y analizar bien el endometrio.  Pero si todavía no se ha hecho el diagnóstico genético yo en otro en otro ciclo lo haría.

Con 42 años voy a ICSI con donante de semen. Tengo Precogen completo hecho y está todo bien. ¿Es necesario hacerle este test al donante? ¿Se puede pedir un donante C1C1? Yo soy C1C2. ¿Ayudaría en algo? el KIR es AB.

Esto hay que mirarlo todo en complejo:  hay qué mirar el KIR,  hay que mirar varias cosas. En principio el KIR AB o es un KIR de riesgos ya que en principio no habría que seleccionar el donante basándose en criterios, así qué no haría falta pero todo esto tiene que hacerlo la especialista.  En nuestra clínica lo hace la inmunóloga, la especialista es la que nos dice en base al perfil de la paciente, sí beneficiaría de una selección de los donantes. En tu caso sería solamente el donante de semen con el criterio del complejo HLA y tendríamos que ver todas las analíticas juntas y tendría que verla también la inmunóloga.

Tengo tiroides. ¿Puedo hacer una FIV o es un riesgo?

Supongo que entiendes que tienes hipotiroidismo. Tener hipotiroidismo en sí si se corrige con la medicación, no es un problema. El problema con el hipotiroidismo es qué valores de TSH superiores a dos y medio se han relacionado con un aumento de los abortos en el primer trimestre. Entonces cuando sabemos, porque normalmente lo mirábamos antes del tratamiento, que hay un problema de este tipo, lo que hacemos es vigilar bien la TSH  para que no suba por encima de dos y medio. En principio no es un riesgo hacer una FIV si está bien controlada la TSH y esto se controla con medicación así qué normalmente no hay ningún problema.

Si tengo una AMH de 0.70 ¿me conviene intentar con una FIV o es mejor una donación de óvulos?

En este caso depende de la edad porque un antimulleriana 0.7 es baja, pero en una paciente que tiene 35 años, o sea menos de 38, se podría intentar una fecundación in vitro y ver la respuesta. Con una anti mulleriana así, el problema es qué la respuesta que esperamos es  baja y el número de embriones que esperamos obtener es bajo, pero si tenemos una edad buena y, relacionado a esto, una buena calidad de los ovocitos, se puede intentar porque hay menos riesgo de alteraciones cromosómicas en los embriones y más probabilidad de embarazo. En cambio, si esta antimulleriana está relacionada con una edad elevada, o sea a partir de los 40 entonces ahí es cuando entramos en riesgo de tener pocos embriones y todos alterados y entonces hay qué valorar la opción de cambiar los ovocitos.

Yo sufro de endometriosis. ¿Es recomendable una FIV para mí?

La endometriosis tiene muchísimas manifestaciones clínicas, es algo muy heterogéneo. Habría que ver la endometriosis dónde está, cuánto es  grave, si hay mucho endometrio más o no, si afecta mucho tu calidad de vida,etc..  pero en general no es una contraindicación para hacer un tratamiento de fecundación in vitro. De hecho muchas veces es la única opción qué las pacientes con endometriosis tienen,  porque también la endometriosis está relacionada con problemas en la permeabilidad y en la motilidad de las trompas. Entonces con la FIV no hace falta utilizar las trompas y podemos directamente sacar los ovocitos y transferirlos a dentro del útero. Es recomendable si no has obtenido embarazo de forma natural y es un tratamiento qué no está contraindicado absolutamente en los casos de endometriosis.

Hice una FIV hace tres meses, transferí solo un embrión y se implantó pero la tercera semana de embarazo tuve un aborto. Tengo 41 años y un AMH 1.55. ¿Podría decirme por qué aborté y qué tratamiento me recomienda?

Si no se hizo un diagnóstico genético preimplantación la causa más probable de un aborto es una alteración cromosómica: el 75% de los abortos de primer trimestre vienen de causas cromosómicas. Entonces lo más probable, tampoco lo sabemos al 100% pero lo más probable, es que haya sido un tema genético. Entonces el tratamiento qué recomiendo es, si queremos quedarnos en una fecundación in vitro que con un anti mulleriana de 1.55 se puede intentar, hacer otra estimulación igual con dosis más fuertes de medicación,  o no porque no sé con cuánto te han estimulado, pero yo recomiendo el tratamiento con el diagnóstico preimplantacional. Si te han hecho el diagnóstico preimplantacional, entonces  este aborto viene de un embrión aneuploide, y  lo que haría sería analizar el endometrio y profundizar más el estudio del endometrio, porque en los casos de abortos de embriones aneuploides hay que descartar las causas que no dependen del embrión del endometrio. Pero por lo que parece no se ha hecho un diagnóstico preimplantacional, y yo creo que merece la pena hacerlo.

¿Es viable transferir dos embriones con 42 años?

El tránsfer de dos embriones, sobre todo si son blastocistos, nunca es recomendable. Más que nada porque si se implantan los dos embriones y tenemos un embarazo gemelar,  el embarazo gemelar es mucho más complicado que un embarazo único, porque hay más riesgo de aborto en primer trimestre, más riesgo de parto pretérmino y de complicaciones obstétricas. Si son embriones no diagnosticados, o sea que no sabemos si son euploides o si son normales a nivel cromosómicos, el porcentaje de embarazo relacionado con 42 años es bajo y entonces se puede plantear transferir dos para aumentar la tasa de embarazo y aumentar las posibilidades en general, pero si son embriones sanos normalmente se recomienda transferir de uno en uno para evitar el embarazo gemelar.

Experto
Dra. Marta Zermiani

Dra. Marta Zermiani

La Dra. Marta Zermiani es especialista en Ginecología y Obstetricia. Es licenciada en Medicina y Cirugía por la Università degli Studi di Padova (Italia), obteniendo en su tesis una calificación final de 106/110. Lleva 6 años trabajando como experta en reproducción asistida y también ha colaborado en las áreas de Endocrinología y Prevención y Tratamiento de la Trombosis en la Azienda Ospedaliera di Padova. La Dra. Zermiani habla con fluidez italiano, español, francés e inglés. Los pacientes que tienen la suerte de estar en sus manos destacan de ella su profesionalidad, su empatía y el enfoque multidisciplinar que aporta hasta en los casos más complejos.
Moderadora
Michela Colasanti

Michela Colasanti

Michela Colasanti se graduó en Relaciones Internacionales y Comunicación en la Universidad de Perugia. Completó con éxito el NOHA - European Master Degree en Ayuda Humanitaria Internacional en Bilbao como parte del network europeo de la Agencia ECHO. Realizó más especializaciones como Experta en Género en la Universidad FLACSO de Buenos Aires y la Universidad del PNUD, la Agencia de la ONU para el desarrollo. Trabajó 8 años como Jefa de Proyectos en desarrollo social y proyectos de género para la Agencia ONU MUJERES en Argentina y para varias ONGs en Bolivia, Colombia, Marruecos y Líbano. Ha trabajado en el campo de la Fertilidad en Barcelona desde 2015 como Asistente a los Pacientes Internacionales y ahora es Country Manager para España de la Sociedad Europea de Fertilidad. Organiza y modera los webinars con los mejores expertos y las mejores expertas de fertilidad en España, y también es responsable del desarrollo del mercado español y de las relaciones públicas de la Sociedad. Durante su carrera y mientras viajaba por el mundo, escribió varios artículos sobre salud reproductiva, cuestiones de género, pero también sobre arte, música y viajes.

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